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1Solution and Covered California

Our recruiters are Certified Enrollment Counselors and can offer and enroll our associates in Covered California (ACA), therefore leaving the employer with one less concern in running their business. To speak with an experienced member of staff, simply contact us in Sacramento, CA at your earliest convenience, by emailing at info@1solutionca.com or calling our local office at 916-689-1978

Our office hours are: Monday Through Friday
9:00 am - 5:00 pm

Covered California Applications

English

Spanish

English

Spanish

English

Layout

PRE-ENROLLMENT HEALTH INSURANCE FROM-COVERD CALIFORNIA

Please print clearly or type to the best of your ability. FAX TO: 888-264-8995 or email to : info@1solutionca.com

Section-1

Section 1: APPLICANT INFORMATION – Tell us about yourself

Point of Contact (Internal use)

Section-1.1

First name: *

Last name: *

Middle initial *

Nationality Race *

Section-1.2

Social Security Number:

Date of birth:

Gender

Male
Female

Primary Language:

Section-1.3

Email:

Home phone:

Work phone:

Cell phone:

Section-1.4

Mailing Address:

City:

State:

Zip:

Section-1.5

Material status:

Single
Married
Devorce
Domestic Partner

Type of coverage requested

Individual
Family
Other

Section ||: Tell us about the people who need health coverage. Include information about yourself -if you want health coverage.

Person 1:

Section 2.1.1

Last Name:

First Name (Middle Initial):

U.S Citizen?

Relationship to the Applicant

Social Security:

Earnings or Other Income

Date of Birth:

Gender M/F

NationalityRace

Hispanio Latino?

Person 2:

Section 2.1.2

Last Name:

First Name (Middle Initial):

U.S Citizen?

Relationship to the Applicant:

Social Security:

Earnings or Other Income

Date of Birth:

Gender M/F:

NationalityRace:

Hispanio Latino?

Person 3:

Section 2.1.3

Last Name:

First Name (Middle Initial):

U.S Citizen?

Relationship to the Applicant:

Social Security:

Earnings or Other Income:

Date of Birth:

Gender M/F:

NationalityRace:

Hispanio Latino?

Section |||: Employee Income – Complete the following for anyone who receives earned income. Include your earnings; if you are a spouse or parent of a child listed above.

Person 1:

Section 3.1

Name of Person Employed:

Hour Worked per Week:

Full/Part-Time Student?

Weekly, Monthly, Annual Income:

If Yes, Name of School..

Is this Self Employed Income?

Employeer Name:

Date Started:

Person 2:

Section 3.2

Name of Person Employed:

Hour Worked per Week:

Full/Part-Time Student?

Weekly, Monthly, Annual Income:

If Yes, Name of School..

Is this Self Employed Income?

Employeer Name:

Date Started:

Person 3:

Section 3.3

Name of Person Employed:

Hour Worked per Week:

Full/Part-Time Student?

Weekly, Monthly, Annual Income:

If Yes, Name of School..

Is this Self Employed Income?

Employeer Name:

Date Started:

I certify that I have this form or have had it read to me in a language that I understand and the information given is true and complete to the best of my ability knowledge

Layout

Applicant Signature:

Date:

Organization Individual Reference:

Certified Enrollment Entity – 1Solution 916-689-1978. Enrollment Office Location: CET – Center for Employment Training, 8376 Fruitridge Road, Sacramento, CA 95828

Spanish

Layout

PRE FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DE SEGURO DE SALUD- COVERED CA

Por favor escriba claramente y completar a lo mejor de su capacidad. Fax al: 866-302-6429 o por correo electrónico : contact@sacculturalhub.com

Section-1

Sección 1: Aplicación Infomation- Cuéntanos acerca de ti

Point of Contact (internal use): Inicial del segundo nombre:

Section-1.1

Nombre de pila: *

Apellido: *

Nombre y Inicial *

Nacionalidad *

Section-1.2

Número de seguro social:

Fecha de nacimiento:

Estado civil:

Individual
Casado

Lenguaje primario:

Section-1.3

Email:

Teléfono de casa:

Teléfono del trabajo:

Teléfono móvil:

Section-1.4

Dirección de envio:

Ciudad:

Estado:

Zip:

Section-1.5

Estado del material:

Única
Casada
Divorcio
Socio doméstico

Tipo de cobertura solicitada

Individual
Familia
Otra

Sección II nos dice acerca de las personas que necesitan la cobertura de salud. Inclúyase a sí mismo si desea la cobertura de salud.

Persona 1:

Section 2.1.1

Apellido

Primer Nombre (Inicial del Segundo Nombre):

EE.UU. Ciudadano?

Relación con la solicitante

Seguridad Social:

Ganancias u otros ingresos

Date

Gender M/F

Nacionalidad

Hispanio Latino?

Persona 2:

Section 2.1.2

Apellido

Primer Nombre (Inicial del Segundo Nombre):

EE.UU. Ciudadano?

Relación con la solicitante

Seguridad Social:

Ganancias u otros ingresos

Date

Gender M/F:

Nacionalidad

Hispanio Latino?

Persona 3:

Section 2.1.3

Apellido

Primer Nombre (Inicial del Segundo Nombre):

EE.UU. Ciudadano?

Relación con la solicitante

Seguridad Social:

Ganancias u otros ingresos

Date

Gender M/F:

Nacionalidad

Hispanio Latino?

Sección III. Ingresos Empleo – Complete el siguiente para cualquier persona que recieves income.Include su ganancia es usted es el cónyuge o hijo de la persona mencionada

Persona 1:

Section 3.1

Nombre de la persona empleada:

Hora Trabajada por Semana:

¿Estudiante a tiempo completo/parcial?

Ingresos Semanales, Mensuales, Anuales:

En caso afirmativo, nombre de la escuela..

Esto es ingreso de trabajo por cuenta propia?

Nombre del empleador:

Fecha iniciada:

Persona 2:

Section 3.2

Nombre de la persona empleada:

Hora Trabajada por Semana:

¿Estudiante a tiempo completo/parcial?

Ingresos Semanales, Mensuales, Anuales:

En caso afirmativo, nombre de la escuela..

Esto es ingreso de trabajo por cuenta propia?

Nombre del empleador:

Fecha iniciada:

Persona 3:

Section 3.3

Nombre de la persona empleada:

Hora Trabajada por Semana:

¿Estudiante a tiempo completo/parcial?

Ingresos Semanales, Mensuales, Anuales:

En caso afirmativo, nombre de la escuela..

Esto es ingreso de trabajo por cuenta propia?

Nombre del empleador:

Fecha iniciada:

I certify that I have this form or have had it read to me in a language that I understand and the information given is true and complete to the best of my ability knowledge

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Firma de la solicitante:

Fecha de comienzo

Tiene las ganancias u otros ingresos

Entidad de Inscripción Certificada – 1Solution 916-689-1978. Ubicación de la oficina de inscripción: CET – Centro de capacitación laboral, 8376 Fruitridge Road, Sacramento, CA 95828

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Address

4540 Florin Road E258
Sacramento CA 95823
(916) 689-1978
1 (888) 264 -8995
1solution2013@gmail.com
admin@1solutionca.net

4540 Florin Road Suite 232,
Sacramento CA 95823
(916) 689-1978
1 (888) 264 -8995
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Sección II nos dice acerca de las personas que necesitan la cobertura de salud. Inclúyase a sí mismo si desea la cobertura de salud.

Sección III. Ingresos Empleo – Complete el siguiente para cualquier persona que recieves income.Include su ganancia es usted es el cónyuge o hijo de la persona mencionada

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